打击欺诈骗保 医保局确定10项监管重点 来源:人民网-人民健康网 作者: 2019年02月27日 12:29  点击:[]

人民网北京2月27日电 (崔元苑)记者从国家医保局获悉,为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,2019年医疗保障基金监管工作确定10项工作重点:加大打击力度,巩固高压态势;完善举报制度,规范线索查办;推进智能监控,提升监管实效;完善监管体系,提高行政监管能力;规范经办稽核,强化协议管理;推进综合监管,促进部门联动;推进诚信体系建设,促进行业自律;加强法制建设,完善制度机制;加大宣传力度,强化舆论引导;加强组织领导,健全激励问责机制。

据悉,在全面检查的基础上,2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。要求各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,结合地方实际,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;4—8月,各统筹地区开展专项治理自查工作;9—10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

同时,国家医保局将探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

2019年还将对基金监管队伍开展轮训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力。国家医疗保障局负责省级监管队伍培训,省级医保部门负责本省监管干部培训。

全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况,加强督促指导,依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

同时根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据,提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。

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